Kazuistika: Případ importované Q horečky

I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Souhrn

Q horečka je pro ČR velmi raritní onemocnění. V posledních 10 letech byla diagnostikována celkem 5×. Nebezpečí této zoonózy spočívá zejména v možném přechodu do chronické formy s následným postižením srdečních chlopní. I přes poměrně nekomplikovanou léčbu tetracyklinovými antibiotiky je největším problémem včasné stanovení správné diagnózy.

Klíčová slova

Q horečka – Q fever – Coxiella burnetii – rickett sie – endokarditida – doxycyklin – zoonóza

Epidemiologie

Onemocnění bylo poprvé zachyceno v Queenslandu v Austrálii v roce 1937. Zpočátku byla etiologie neznámá, proto bylo toto horečnaté onemocnění označeno jako Q fever (query = otazník). Až později byl jako původce identifikován malý pleomorfní gramnegativní kokobacil – původně nazván Rickett sia burnetii. Vzhledem ke svým biologickým vlastnostem však byl z rickettsióz vyřazen a byl založen nový rod – coxiella.

Jedná se o typickou zoonózu s inkubační dobou 2–3 týdny. Rezervoárem jsou hlodavci, k přenosu na člověka či na domácí zvířata dochází cestou klíšťat. Rizikem je konzumace nepasterovaného mléka krav, ovcí a koz, práce s nakaženým masem a jeho konzumace, vdechování prachu při práci s kontaminovanou zvířecí vlnou nebo s kůžemi postižených zvířat. Výjimečný je interhumánní přenos kapénkovou infekcí.

Největší epidemie Q horečky byla zaznamenána mezi lety 2007 a 2010 v Nizozemsku, kde onemocnělo přes 4 000 osob. Jako zdroj byly označeny mléčné kozí farmy umístěné v blízkosti hustě obydlených oblastí, kdy patogen byl na lidi přenesen větrem.

Vzhledem k nízké infekční dávce a velmi vysoké odolnosti vůči vyschnutí může být Coxiel la burnetii použita také jako biologická zbraň.

Klinický obraz

Až v polovině případů probíhá onemocnění bezpříznakově – asymptomaticky. V ostatních případech akutní Q horečky jsou příznaky nespecifické – zvýšená tělesná teplota, zimnice a třesavka, celková zchvácenost, bolesti kloubů, svalů („flu-like“ syndrom), dále může být obraz atypické pneumonie (jen s mírným suchým kašlem bez expektorace), bývá navýšení jaterních transamináz, lehká splenomegalie. Při nákaze alimentární cestou obraz gastroenteritidy. Na rozdíl od rickett sióz není přítomný exantém.

Chronická forma Q horečky probíhá nejčastěji pod obrazem kultivačně negativní endokarditidy.

Diagnostika

Diagnostika je nejčastěji sérologická – komplement fixační reakce, nepřímá imunofluorescence. Méně dostupná je PCR (polymerázová řetězová reakce) diagnostika. Přímá izolace a kultivace se běžně neprovádí, a to zejména vzhledem k nebezpečí nákazy laboratorních pracovníků (možné pouze ve specializovaných laboratořích).

Léčba

Pro ČR nejsou vypracovány doporučené postupy léčby. Existují pouze doporučení Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Diagnosis and Management of Q Fever, US 2013):

1. Asymptomatické formy Q horečky se neléčí.
2. Akutní Q horečka se léčí pomocí doxycyklinu (ve 2. linii chinolony, klaritromycin, sulfametoxazol/trimetoprim, rifampicin) na 14 dnů per os.
3. Chronická Q horečka – doxycyklin + chlorochin na dobu min. 18 měsíců.
4. Q horečka u dětí – nad 8 let: doxycyklin na 14 dnů; do 8 let: sulfametoxazol/trimetoprim. Při vysokém riziku přechodu do chronicity či u imunokompromitovaných nebo při postižení chlopenního aparátu doxycyklin bez ohledu na věk a možná rizika užívání.
5. Q horečka v graviditě – riziko urologických a kardiovaskulárních abnormit u plodu. Léčba – sulfametoxazol/trimetoprim (riziko postižení plodu infekcí je značně vyšší než riziko léčby sulfametoxazolem/trimetoprimem). U gravidních existuje vyšší riziko přechodu do chronicity.

Kazuistika

Muž, 36 let, aktivní sportovec, bez alergií, bez stálé medikace, bez zátěže v rodinné anamnéze s negativní osobní anamnézou přijat dne 22. 6. 2016 na Infekční oddělení Slezské nemocnice v Opavě.

Epidemiologická anamnéza

Pobyt v Brazílii v listopadu 2015, v Číně v únoru 2016, ve Slovinsku v červnu 2016, extrémní sporty – kajak, kolo, naposledy ve Slovinsku několikadenní extrémní závody v přírodě, kontakt s vodou – pití z řek.

Očkován proti virové hepatitidě A + B, břišnímu tyfu a klíšťové encefalitidě.

Dva dny po návratu ze Slovinska se objevují febrilie až 40 °C, zimnice a třesavka, bolesti neguje, zvracení 0, průjem 0, kašel a dušnost 0, exantém 0, dysurie 0, stenokardie a palpitace 0. Somatický nález při přijetí chudý.

Laboratoř

ALT 2,05; AST 2,09; CK 7,24; LDH 5,17; CRP 165; prokalcitonin 3,85. Myogobin, troponin I, bilirubin, urea, kreatinin v normě.

Klinický obraz – leukocyty 9,39; hemoglobin 134; trombocytóza 118.

RTG S + P bez patologie, RTG PND bez patologie, sono břicha – lehká hepatosplenomegalie.

Zaléčen kombinací cefalosporin III. generace + aminoglykosid.

Pacient dále došetřován (LeukoScint) – nález na plicích může odpovídat pneumonii, jinak bez patologie; echokardiografie – ejekční frakce levé komory 55–60 %, bez poruchy kinetiky, dilatace pravé síně, mitrální regurgitace I. stupně, trikuspidální regurgitace II. stupně, hematologické konzilium – anémie normochromní normocytární, diferenciální rozpočet bílých krvinek mikroskopicky – posun doleva po myelocyt, reaktivní změny – zřejmě infekční etiologie, lymfoproliferativní onemocnění nesuspektní.

Nabrána rozsáhlá sérologie a kultivační vyšetření: hemokultury a moč negativní, leptospiry negativní, antigen Legionella pneumophilla a Streptococcus pneumoniae v moči negativní.

Malárie negativní, virus Epstein-Barrové a cytomegalovirus séropozitivní bez známek aktivity, HEV RNA PCR (detekce RNA viru hepatitidy E metodou PCR) negativní, brucel la, listerie, tularemie, rickett sie, Widal, bartonel la, Quantiferon TBC, chlamydie, stolice a moč na parazity, tkáňové helmintózy – vše negativní.

Klinický průběh

Klinicky trvají febrilie 40 °C se zimnicí a třesavkou, pocení, celková zchvácenost. Vzestup CRP až na 236. Ke stávající ATB léčbě přidán metronidazol a antimykotikum – bez efektu.

Po 5 dnech rozvoj chrůpků při bázích – suspektně atypická pneumonie, občas řídká stolice – změna aminoglykosidu za klaritromycin intravenózně – poté již postupně pokles teplot. Doplněna sérologie na Coxiella burnetii ve Zdravotním ústavu Ostrava – pozitivita IgM – hodnoceno jako časná fáze infekce Coxiella burnetii. ATB terapie upravena na kombinaci doxycyklin + ciprofloxacin, při které dochází k příznivému poklesu zánětlivých parametrů, poklesu teplot, normalizaci jaterních transamináz, odeznění poslechového nálezu. Po 13 dnech hospitalizace dimise do domácího ošetřování s doporučením dobrání doxycyklinu do 14. dne včetně.

Při kontrole v infekční ambulanci pouze únava (typické přetrvávání únavy po dobu několika týdnů, poučen o dodržení řádné rekonvalescence), kontrolní echokardiografie bez patologie, bez známek přechodu v chronickou formu Q horečky. Kontrolní druhá sérologie na Coxiella burnetii – hodnoceno jako „pravděpodobně recentně prodělaná infekce Coxiella burnetii“.

Prevence

Pro oblast Austrálie existuje očkovací látka Q Vac, která je určena pro všechny, kteří jsou v riziku expozice Q horečky. Očkování je možné po provedení kožního testu a krevních testů na Q horečku. Cena vakcinace se pohybuje mezi 350–500 AUD. Primární prevence – používání osobních ochranných prostředků při práci se zvířecími produkty v endemické oblasti.

Závěr

S případy Q horečky se budeme v budoucnu pravděpodobně setkávat stále častěji. Výskyt je kosmopolitní, a to nejen v exotických zemích, ale jak ukazuje naše kazuistika, k nákaze došlo ve vyspělé Evropě. A budou to právě praktičtí lékaři, kteří se s těmito pacienty v první linii setkají, a bude tedy záviset i na jejich postupu, zda onemocnění bude či nebude správně včas diagnostikováno.

MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7, 700 30 Ostrava