Kazuistika: Pokousání v „opičím lese“ na Bali
H. Ševčíková
Centra Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava
Jako studentka všeobecného lékařství jsem měla možnost zúčastnit se zahraničních stáží. A tak jsem se s mottem „čím dále od domova, tím větší dobrodružství“ vydala do Indonésie. Byla to má první zahraniční cesta a předcházely jí také všechny byrokratické náležitosti od zařizování víz a čtení průvodců až po ta méně příjemná – různá očkování. Břišní tyfus, žloutenka a meningokoky byly základ vzhledem k tomu, že jsem se přihlásila na oddělení pohotovosti, kde jsem měla měsíc pracovat. S ostatním jsem si velmi hlavu nelámala – malárie se v městě Yogyakarta vyskytovala vzácně a na horečku dengue léky stejně nejsou, tak proč se stresovat. Všechno probíhalo v pořádku a pobyt jsem si maximálně užívala – neodstrašil mě ani případ spolužáka z Itálie, který v Indonésii strávil týden na oddělení s horečkou dengue. A tak jsem se na konci pobytu dostala až na Bali, kde nás čekal další skvělý program – opičí prales. Místní nedoporučovali nic speciálního, měli jsme si pouze dávat pozor na jídlo v batohu. Opice ale v době mé návštěvy nebyly zrovna v dobré náladě, a tak, po několika fotkách s nimi, mě jedna z nich kousla. Kousnutí nebylo nijak hluboké, ale malá ranka a modřina na předloktí zůstaly.
Nejdřív jsem se vydala na místní pohotovost v onom parku. Mezitím už mě spolužáci vyděšeně informovali o tom, že i opice mohou mít vzteklinu. Na místní pohotovosti jsem se zeptala na všechno potřebné – zejména zda je nutné se očkovat. Doktorka mi ránu ošetřila a zhodnotila ji jako nezávažnou. Očkování mi nedoporučila, protože opice na Bali údajně vzteklinu nemají, jen psi. Po cestě domů mi to ale nedalo a jako správný pacient jsem si začala „googlit“ výskyt vztekliny. Psali, že je zde naprosto minimální, a tak jsem se dále až tak neznepokojovala. Na Bali je v hlavním městě Denpasar poliklinika,
na které se dá očkovat, ta byla ale relativně daleko od místa, kde jsme byli ubytovaní, a tak jsem prostě odcestovala zpět na „mé“ oddělení, kde jsem stážovala. Tam jsem se opět ptala doktora, zda existuje nějaká možnost nákazy. Zeptal se mě, zda jsem měla nějaké problémy, registrovala horečku, nechutenství, jak byla rána velká apod. Neměla jsem žádné problémy, a tak mi indonéský doktor řekl, že se nemusím znepokojovat! Asi za týden jsem tedy odletěla domů, tak jak bylo v plánu. Ačkoli jsem na začátku indonéským doktorům věřila – setkávali se se vzteklinou přece mnohem častěji než doktoři u nás – myšlenka na smrtelnou nemoc, která se může projevit až za několik týdnů, popř. měsíců až let, mi příjemná nebyla. A co když si některá z opic hrála v parku se psy, kteří byli nakažení? Po příletu do Prahy jsem se tedy vydala do nemocnice.
Místní lékaři z mé situace nadšení opravdu nebyli. Uklidňovala jsem se sice tím, že určitě přehánějí, ale z 24hodinového pobytu na pohotovosti jsem už nervózní opravdu byla. Vždyť co když opravdu existuje pravděpodobnost nákazy? Nejenže bych mohla opravdu umřít – ale mohla bych umřít dost hrozným způsobem: nejdříve změna chování, potom křeče, agrese, hydrofobie, paralýza… Na pohotovosti jsem dostala sérum, dále první dávku očkování a ještě preventivně očkování proti tetanu. Dohromady to bylo snad 10 injekcí, protože se nejdříve zkoušely malé dávky séra, aby se zjistilo, zda nebudu mít alergickou reakci. Druhý den mě propustili, tím to ale neskončilo – celkové očkovací schéma má totiž 28 dnů, čekaly mě tedy další čtyři dávky v průběhu měsíce. A po každé také nevěřící pohledy lékařů a vysvětlení, že mě kousla opice na Bali.
Shrnuto a podtrženo – spousta problémů a stresu kvůli jedné opici. Při dalších cestách jsem zvažovala řádné očkování – ačkoli mě tato nepříjemná situace poučila, že zanedbávat lékařská ošetření se opravdu nevyplácí, očkování bych zvážila jen při cestě do země s reálnou možností nákazy. Určitě bych se ale lépe připravila – přečetla bych si o možných nákazách a jejich prevenci, do všech parků s opicemi a zvířaty si vzala dlouhý rukáv a dlouhé kalhoty a zejména při nějakém kousnutí dojela do hlavního města a nechala se raději rovnou očkovat. Ten stres totiž opravdu nestojí za to.
Eva Škanderová, 25 let
Vzteklina je akutní virové onemocnění, zoonóza, přenosná ze zvířat na člověka. Toto onemocnění je bez preventivní nebo postexpoziční profylaxe smrtelné.
Virus vztekliny se přenáší slinami infikovaného zvířete při pokousání nebo kontaminaci rány slinami, aerosolem v jeskyních, kde žijí netopýři, a existuje i riziko přenosu nákazy v laboratořích pracujících s tímto virem. Zdrojem nákazy jsou nejčastěji psi, opice, netopýři a další teplokrevní savci.
Inkubační doba je nejčastěji devět dnů až tři měsíce, výjimečně až jeden rok a více. Prvními projevy jsou obvykle hyperhidróza a parestezie v místě poranění doprovázené projevy virózy, někdy psychická alterace. Následuje excitační stadium se zmateností, halucinacemi, hydrofobií a spazmy polykacích svalů. Další paralytické stadium je charakteristické rozvojem obrny, včetně paréz hlavových nervů. Prevence vztekliny spočívá v eradikaci vztekliny u zvířat, odpovědném chování při kontaktu se zvířaty a preventivní vakcinaci osob v riziku nákazy. Jedná se např. o osoby pracující s virem vztekliny v laboratořích, aktivní při odchytu zvířat a také o cestovatele do oblastí s výskytem vztekliny, tedy zejména do Afriky, Asie, východní Evropy a Latinské Ameriky.
Prevence aktivní imunizací spočívá v podání tří dávek neživé vakcíny v intervalu 0., 7. a 21. nebo 28. den. U dospělých a větších dětí se aplikuje do deltového svalu. Posilovací dávka se podává za 12 měsíců a k udržení dlouhodobé imunity postačuje jedna dávka každých pět let.
Postexpoziční profylaxe po poranění zvířetem je složitější a rizikovější, proto se provádí v antirabických centrech. Podává se pět dávek vakcíny obvykle v intervalu 0., 3., 7., 14. a 28. den – co nejdříve po poranění. V případě vyššího rizika nákazy se aktivní imunizace doplňuje o imunizaci pasivní, kdy se současně s první dávkou aplikuje antirabické sérum, jehož podání je spojeno s vyšším rizikem alergické reakce.
Vzhledem ke skutečnosti, že dostupnost postexpoziční profylaxe může být v některých zemích nebo situacích problematická, skladování vakcín nespolehlivé a existují případy falešných vakcín neobsahujících účinnou látku, je preventivní vakcinace v mnoha případech vhodnější.
MUDr. Hana Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Hornická poliklinika
Sokolská třída 81, 702 00 Ostrava