Kazuistika: Meningokokové onemocnění u mladé studentky – průběh a trvalé následky

J. Pazderková
Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.

Úvod

Meningokoky (Neisseria meningitidis) jsou bakterie, které mohou být součástí běžné mikroflóry nazofaryngu (nosičství v populaci je cca 10 %), ale mohou také vyvolávat invazivní meningoková onemocnění (IMO) s fulminantním průběhem a vysokou smrtností [1]. Podle polysacharidů bakteriálního pouzdra rozlišujeme 13 séroskupin [2], přičemž celosvětově 95 % onemocnění vyvolávají séroskupiny A, B, C, Y a W135 [3].

U IMO se rozlišují tři formy: sepse, meningitida a smíšená forma. Meningitida se v čisté podobě vyskytuje jen vzácně, má ale nejlepší průběh a smrtnost asi 5 %. Nejhorší je sepse, která se rozvíjí perakutně, v průběhu několika hodin, projevuje se hypotenzí a rychle přibývajícími petechiemi až sufuzemi. Smrtnost meningokokové sepse s projevy multiorgánového selhání je 25– 50 % [3]. Mezi nejohroženější věkové skupiny patří děti do 4 let věku a mladí dospělí [4].

Léčba se zahajuje ihned při klinickém podezření na meningokokové onemocnění – pro úvodní empirickou léčbu jsou doporučovány cefalosporiny III. generace. Velkou výhodou je dostupnost účinných konjugovaných očkovacích látek proti všem séroskupinám.

Kazuistika

V polovině dubna 2017 byla na jednotku intenzivní péče (JIP) infekčního oddělení přij ata 25letá žena překladem z neurologie spádové nemocnice pro počínající purulentní meningitidu a sepsi s centralizací oběhu a laboratorními i klinickými známkami diseminované intravaskulární koagulace.

Jednalo se o mladou zdravou ženu, velmi drobné postavy (159 cm, 45 kg), sportovkyni, studentku posledního ročníku speciální pedagogiky. Již 2 dny před přijetím po větší fyzické zátěži (jízda na kole) se u pacientky objevily horečka až 38,2 °C, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, bolesti břicha a průjem. Doma užívala Brufen s částečným efektem. Vyšetřena lékařem byla poprvé až v den přijetí, dominovaly bolesti břicha a nově se dle pacientky objevily „fialové skvrny na horních i dolních končetinách a pocit chladnutí končetin“. Proto byla nejprve vyšetřena na chirurgické ambulanci menší nemocnice, odkud byla převezena opět na chirurgickou ambulanci okresní nemocnice s podezřením na akutní peritonitidu.

Vzhledem k přítomnosti meningeálních příznaků a celkovému stavu bylo indikováno neurologické vyšetření: provedeno bylo CT vyšetření mozku vč. angiografie bez patologického nálezu a lumbální punkce. Mok byl popsán jako zpočátku zkalený, následně zkrvavělý, a bio chemický rozbor svědčil pro počínající purulentní meningitidu (celková bílkovina 2,96 g/ l, glykorachie 2,04 m mol/ l, laktát 7,3 m mol/ l, počet elementů zvýšen jen mírně na 52 s převahou polymorfonukleárů, koefi cient energetické bilance – 26).

Po přijetí na JIP byla zahájena empirická léčba antibiotiky a komplexní intenzivní péče vč. podpory oběhu katecholaminy. Pacientka byla vstupně při vědomí, orientovaná, ale hypotenzní se známkami centralizace oběhu, akrální cyanózou a sufuzemi periferně na končetinách. Provedeno bylo také CT vyšetření břicha, kde byla popsána porucha sycení parenchymu ledvin i nadledvin. S ohledem na anurii a rozvoj plicního edému při nutnosti náhrady většího množství tekutin byla pacientka po 14 hod zaintubována, napojena na umělou plicní ventilaci a následně byla zahájena kontinuální venovenózní hemodialýza.

Druhý den hospitalizace byl telefonicky hlášen z Národní referenční laboratoře pro meningokoky v Praze záchyt meningokoka z krve a moku metodou polymerázové řetězové reakce – dodatečně byla určena séroskupina W. 

Během 3 dní došlo sice ke stabilizaci oběhu s možností vysadit katecholaminy, byla však stále nutná umělá plicní ventilace, trvala anurie, rozvinul se paralytický ileus a postupně se ohraničily periferní nekrózy na horních i dolních končetinách (obr. 1). Proto byla 13. den hospitalizace provedena z vitální indikace amputace obou dolních končetin v bércích a uvolnění karpálních tunelů na obou rukách.

Stav se pomalu zlepšoval, trvala ale nutnost umělé plicní ventilace (opakovaný pokus o spontánní ventilaci byl neúspěšný), proto byla 25. den hospitalizace provedena tracheostomie. Mohla být ukončena kontinuální hemodialýza a pacientka začala dojíždět na intermitentní hemodialýzu 3× týdně. Opakovaly se problémy s tolerancí stravy a opakované zvracení (pro podezření na gastroparézu byla nakonec na přechodnou dobu zavedena nazojejunální sonda) a občasné stavy neklidu a úzkosti (opakované konzultace s psychiatrem, psychologem, nasazena antidepresiva). Rány na bércích se hojily perprimam, suché nekrózy na prstech rukou se postupně ohraničily (obr. 2 a 3). Pacientka byla také několikrát přeléčena antibiotiky pro nozokomiální infekce (infekce močových cest, ventilátorová pneumonie). Postupně se ji podařilo odpojit od ventilátoru, díky tomu se též mohla zintenzivnit rehabilitace – protetikem byly vyrobeny dočasné protézy k zahájení vertikalizace.

Na 72. den hospitalizace jsme naplánovali překlad na protetické oddělení. Po ránu ale dostala pacientka náhle epileptický záchvat typu grand mal s nutností aplikace větší dávky Apaurinu. Pro následnou apnoi jsme opět zahájili umělou plicní ventilaci. Ta byla naště stí do 24 hod ukončena. Akutně bylo provedeno CT mozku a angiografie bez patologického nálezu, nasazena antiepileptika, natočená elektroencefalografie se specifickými grafoelementy potvrdila vývoj sekundární epilepsie. Následující den se u pacientky rozvinula infekce močových cest s vysokými horečkami. Po stabilizaci byla opět 82. den plánovaně přeložena na protetické oddělení, ale ještě týž den jsme pa cientku museli rehospitalizovat pro večerní neklid a zmatenost. Během pokračující hospitalizace jsme se zaměřili nejen na rehabilitaci, ale především na zlepšení celkové kondice a psychického stavu pa cientky. Po úspěšné „propustce na víkend“ byla nakonec 110. den hospitalizace propuštěna domů (obr. 4).

Do konce roku 2017 ještě podstoupila plastiku nehojícího se trachostomatu a plastiku prstů rukou. Stále dojíždí 3× týdně na intermitentní dialýzu, snaží se rehabilitovat a s podporou rodiny, kamarádů a okolí začala opět sportovat (proběhlo několik benefičních akcí s cílem získat peníze na speciálně upravené kolo, protože cyklistika byla jejím nejoblíbenějším sportem).

Diskuze

Naše kazuistika přestavila typickou pacientku, u které se může IMO rozvinout. Mladou aktivní ženu, která přijde do kontaktu při sportu i ve škole s velkým množstvím lidí, možnými nosiči meningokoků, a která měla v předchorobí větší fyzickou zátěž. Protože dominovaly spíše zažívací obtíže a bolesti břicha než bolest hlavy a alterace stavu či vědomí, došlo dle našeho názoru k oddálení návštěvy lékaře, a tím následně k tak těžkému průběhu onemocnění. Méně typický je fakt, že se plný klinický obraz IMO rozvinul až po 48 hod od začátku potíží a že původcem byl u nás vzácnější meningokok séroskupiny W. Dle publikovaných dat Státního zdravotního ústavu bylo v roce 2016 zjištěno v ČR celkem 43 IMO (nemocnost 0,4/ 100 000 obyvatel), 6 skončilo úmrtím – celková smrtnost v roce 2016 stoupla ve srovnání s předchozím rokem z 6,2 % na 13,9 %. Oproti roku 2015 klesl počet IMO způsobených séroskupinou B (z 64,6 % na 55,8 %), mírně stoupla onemocnění způsobená skupinou C (z 20,8 % na 23,3 %) a rovněž stouplo procento onemocnění způsobených séroskupinou W (z 6,2 % na 9,3 %) [4].

To je také důvod, proč při očkování nezapomínat na vícevalentní očkovací látky a kombinovat dostupné preparáty tak, aby zajistily ochranu proti všem hlavním séroskupinám, tzn. A, B, C, Y a W135 [5].

Závěr

Prezentovaná kazuistika popisuje průběh nejtěžší formy IMO, meningokokovou sepsi. Nedošlo sice k úmrtí pacientky, ale k těžkým následkům s výrazným omezením kvality života. S ohledem na dostupnost účinných očkovací látek bychom měli podobným případům aktivně předcházet a snažit se naše pacienty o výhodách očkování, zvláště u takto závažných infekcí, přesvědčit.

MUDr. Jana Pazderková
Infekční oddělení, Krajská zdravotní, a. s.
Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
Sociální péče 3316/ 12A
401 13 Ústí nad Labem

Literatura
1. Pitukweerakul S, Sinyagovskiy P, Aung PP. Purpura fulminans in acute eningococcemia. J Gen Intern Med 2017; 32(7): 848– 849.
2. Takada S, Fujiwara S, Inoue T et al. Meningococcemia in adults: a review of the literature. Intern Med 2016; 55(6): 567– 572. doi: 10.2169/ internalmedicine.55.3272.
3. Beneš J (ed). Infekční lékařství. Galén 2009. 219– 223, 514– 519.
4. Státní zdravotní ústav. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie. Praha 2017; 26(2).
5. Státní zdravotní ústav. Doporučení České vakcinologické společnosti pro očkování proti invazivním meningokokovým onemocněním. [online]. Dostupné z: htt p:/ / www.szu.cz/ tema/ prevence/ doporuceni-ceske-vakcinologicke-spolecnostipro-ockovani.