Kazuistika Brucelóza: importovaná z jiné evropské země

I. Hiemer
Infekční oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Brucelóza, nazývaná také Bangova choroba, vlnitá či maltská horečka, je vysoce infekční antropozoonotické onemocnění způsobené gramnegativní, aerobní, nesporulující, intracelulárně se vyskytující tyčinkou rodu Brucella. Taxonomie rodu Brucella není zcela jednoznačná. Rozlišujeme celkem 8 druhů tohoto patogenu, které se liší zejména svým primárním hostitelem: Brucella abortus (skot, velbloud, buvol), Brucella melitensis (ovce, koza, velbloud), Brucella canis (psovité šelmy), Brucella ovis (ovce), Brucella suis (prase, hlodavci, zajíc, sob arktický), Brucella neotomae (hlodavci), Brucella pinnipediae (velryby, delfíni), Brucella cetaceae (tuleni).

Tuto nemoc poprvé popsal britský armádní lékař na Menorce jako chronické onemocnění s recidivující horečkou (vlnitá horečka). Další lékaři popisují stejné příznaky onemocnění na ostrově Malta (maltská horečka). Vůbec poprvé se však o chorobě s podobnými příznaky zmiňuje již Hippokratés před více než 2 000 lety. Průlom nastal v roce 1887, kdy popsal sir David Bruce původce nákazy – gramnegativní tyčinku izolovanou ze sleziny zemřelých vojáků. Výskyt brucelózy je kosmopolitní, s maximem v okolí Středozemního moře, v regionu Balkánského poloostrova, Blízkého a Středního východu a Jižní Ameriky. Evropská unie udělila ČR v roce 2004 status země prosté brucelózy. Rezervoárem jsou zvířata, přenos na člověka je dán zejména blízkým kontaktem se zvířetem a požitím kontaminované stravy. Nejinfekčnějším materiálem je plodová voda a plodové obaly infikovaných samic zvířat, proto jsou v největším riziku pracovníci se zvířaty, veterináři a zaměstnanci jatek. Přenos je možný poraněnou kůží, sliznicemi (spojivka), vdechnutím infikovaného aerosolu, často dochází k nákaze konzumací nepasterizovaných výrobků z kozího a ovčího mléka. Proces fermentace snižuje riziko nákazy. Interhumánní přenos je velmi vzácný – blízkým kontaktem s nakaženou osobou či pohlavním stykem.

Klinické projevy u lidí

Klinická manifestace brucelózy je u člověka velmi variabilní a může postihnout prakticky kterýkoli orgán. Po uběhnutí inkubační doby 1–8 týdnů nastupuje dlouhotrvající horečka s maximy kolem 38–39 °C, která se objevuje typicky „ve vlnách“ – odtud název „vlnitá horečka“. Současně bývá přítomna únava, nevýkonnost, slabost, bolesti kloubů, svalů, poruchy srdečního rytmu, bolesti hlavy, záněty kloubů (artritis), deprese a bolesti břicha. U mužů se může vyskytnout zánět varlat a nadvarlat. Klinickým vyšetřením se zjistí hepatosplenomegalie, otoky kloubů se zarudnutím a proteplením. Může být přítomna také meningitida či meningoencefalitida nebo pneumonie.

Diagnostika vychází z kombinace typické epidemiologické anamnézy (pobyt v endemické oblasti, konzumace rizikových potravin), klinického vyšetření a sérologie. Výsledky sérologie mohou být konfirmovány metodami polymerázové řetězové reakce (PCR – polymerase chain reaction), u nás jsou ale prakticky nedostupné.

Léčba spočívá v kombinaci antibiotik (ATB) – rifampicin + doxycyklin po dobu alespoň 6 týdnů nebo v kombinaci rifampicin + chinolon; je možné použít také streptomycin či gentamicin, u dětí trimethoprimsulfametoxazol. 

Kazuistika

Dívka, 20 let, s negativní rodinnou, alergologickou, farmakologickou a osobní anamnézou. V epidemiologické anamnéze pobyt v Arménii v červenci 2018 – konzumace tepelně nezpracovaného kozího mléka a nepasterizovaných mléčných výrobků.

Po cca 8 týdnech od návratu z Arménie nastala únava, slabost, pobolívání hlavy v oblasti čela a temene, bolesti kloubů, svalů, s maximem v oblasti dolní části zad, kyčlí a kolen. Teploty nepravidelně s maximem 38,5 °C. Přijata k došetření na Infekční oddělení Slezské nemocnice v Opavě. V klinickém obraze lehká hepatosplenomegalie, jinak bez pozoruhodností, klouby bez známek proteplení, otoku, hraniční meningeální syndrom. V odebrané laboratoři lehká leukopenie, anémie, trombopenie, hraniční alaninaminotransferáza, C reaktivní protein nízký. Provedeno likvorové vyšetření – obraz proteinocytologické asociace kompatibilní s diagnózou aseptické meningitidy. Zaléčena symptomaticky, kortikoterapie – s následným ústupem potíží. Pro bolesti dolní části zad provedeno ortopedické vyšetření – přítomná dysfunkce sakroiliakálního (SI) skloubení. Při kortikoterapii regrese potíží a po 12 dnech propuštěna do domácího ošetřování.

Následně opět návrat potíží, teploty, bolesti kloubů, svalů, únava, deprese, bolesti hlavy. Rehospitalizace po 6 dnech. V laboratoři mimo hraniční tricytopenii bez pozoruhodností, kontrolní likvorové vyšetření opět s nálezem proteinocytologické asociace (celková bílkovina v likvoru 1,3 g/l, buničky 200/ 3). Doplnění kompletní laboratoře – PCR z likvoru – herpes simplex virus 1,2, varicella-zoster, parvovirus B19, lidský herpesvirus-6, cytolegalovirus, Epsteina-Barrové virus, lidský herpesvirus-7, enterovirus, human parechovirus, adenovirus – vše negativní; listerie, borelie, TPHA, klíšťová encefalitida, West Nile virus, leptospiry, anaplazma, Brucella – vše negativní. Oligopásy z likvoru negativní, cytologie z likvoru – nespecifi cké zánětlivé změny. Ultrasonografie břicha – splenomegalie, rentgenologické vyšetření srdce a plic – negativní, magnetická rezonance Th a L páteře – negativní, scintigrafie skeletu – negativní, echokardiografie – negativní, gynekologické vyšetření, hematologické vyšetření, kožní vyšetření – bez patologie. V rámci autoprotilátek pozitivita antinukleárních protilátek – diskutována možnost systémového onemocnění.

Další rehospitalizace za 1 měsíc pro recidivu teplot a exantém. Další došetřování – tuberkulóza, JC virus, mykoplazma, chlamydie, Brucella, Coxiella burnetii, rickettsie, Legionella, toxoplazmóza, Quantiferon TBC – vše negativní.

Pro progresi bolestí v oblasti SI skloubení provedena scintigrafie skeletu – obraz sakroileitidy vlevo. Celkově léčena kombinací ATB – dalacin + ciprofloxacin. Vzhledem k celkovému klinickému stavu domluveno přeložení do Fakultní nemocnice Olomouc k vyloučení systémového onemocnění pojiva. Tam stav uzavřen jako infekční sakroileitida L. sin s infiltrací musculus iliopsoas dle pozitronové emisní tomografie s výpočetní tomografií; hepatosplenomegalie, chronická meningitida, depresivní syndrom, febrilie – systémové onemocnění pojiva neprokázáno. Následně další měsíc rehospitalizace opět na Infekčním oddělení Slezské nemocnice v Opavě. Revize veškeré laboratoře, klinické symptomatologie a anamnézy. I přes opakovanou negativitu doporučena sérologie na brucelózu a dohodnuto opětovné vyšetření se Státním veterinárním ústavem v Olomouci (humánní sérologie nemusí být specifi cká pro Brucella melitensis; jediný ústav schopný doplnit kompletní vyšetření na brucelózu je Státní veterinární ústav). Do 3 dnů přichází vysoce pozitivní výsledky na brucelózu. Diagnóza brucelózy tím byla potvrzena. Pacientka léčena kombinací rifampicin + fluorochinolon po dobu 8 týdnů, léčba snášena bez potíží. Klinická symptomatologie postupně odezněla, při dalších klinických kontrolách bez potíží. Současně se stanovením dia gnózy byli došetřováni další členové výpravy do Arménie, u tří osob byly taktéž zjištěny sérologické známky recentního onemocnění, klinicky doprovázené mírnými teplotami a únavou. Po cílené ATB léčbě potíže odezněly.

Závěr

Brucelóza je onemocnění, které se na území ČR již několik desetiletí nevyskytuje. I když se na onemocnění myslí, není jeho diagnostika vždy jednoduchá, zejména vzhledem k absenci adekvátních vyšetřovacích metod. Řada výsledků z „klasických“ humánních laboratoří může vyjít falešně negativních. Nejdůležitější je v situaci variabilní kliniky odebrání správné epidemiologické anamnézy. Nezapomínat na to, že brucelóza se může vyskytnout i v tradičních destinacích českých turistů – např. na Balkáně, v Itálii či Španělsku. Neméně důležitá je také osvěta u cestovatelů, aby se vyhýbali kontaktu se zvířaty a konzumaci nepasterizovaného mléka a mléčných výrobků.

MUDr. Ivo Hiemer
Infekční oddělení
Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Poliklinika Hrabůvka
Dr. Martínka 7
700 30 Ostrava