Kazuistika: Akutní parvovirová meningoencefalitida

H. Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Ostrava

Úvod

Parvoviry jsou v přírodě poměrně rozšířené. Pro člověka je svou patogenitou významný parvovirus B19 řazený do rodu Erythrovirus. Má schopnost množit se v kmenových buňkách erytrocytární krevní řady. Onemocnění způsobená parvovirem se vyskytují celosvětově během celého roku s vyšší frekvencí v chladnějším období a na jaře. Postihují převážně dětskou část populace. Zdrojem nákazy je člověk s inaparentní nebo manifestní nákazou. Virus se přenáší kapénkami, krví a vertikálně z matky na plod. Přenos je možný také transplantací kostní dřeně a solidních orgánů [1– 3]. Inkubační doba je 10– 18 dní. Prožití onemocnění zanechává dlouhodobou protekci. Promořenost populace stoupá s věkem, protektivní protilátky lze prokázat u 70– 85 % dospělé populace [3].

Virus se do organizmu dostává nejčastěji dýchacími cestami. Po přestupu do krevního oběhu atakuje prekursory erytrocytů v kostní dřeni. Virus proniká také do kůže a kloubů. Důsledkem množení viru v kostní dřeni je přechodný útlum vyzrávání erytrocytů. Dochází k němu 9. den po nákaze [1]. Závažné situace nastávají při vertikálním přenosu z matky na plod v první polovině gravidity, kdy intrauterinní infekce může způsobit anémii a asfyxii plodu (Diamondův-Blackfanův syndrom) [1]. Může se vyvinout i hydrops plodu. Každé nejasné exantematické onemocnění gravidní ženy by proto mělo být vyšetřeno na parvovirózu [4]. Promořenost žen ve fertilním věku protektivními protilátkami je odhadována na 67 %, to znamená, že cca třetina žen je v průběhu gravidity v riziku nákazy a následného transplacentárního přenosu parvoviru na plod [2]. K vertikálnímu přenosu viru dochází asi u 30 % nakažených parvovirem B19 v průběhu gravidity, riziko úmrtí plodu je 5– 9 % [5]. Nejčastějším onemocněním způsobeným parvoviry je tzv. pátá nemoc (erythema infectiosum), jejímž projevem je exantém na tvářích a trupu. Exantém dlaní a plosek nohou je popisován jako „gloves and sock syndrom“ [1]. Klinický obraz může být doprovázen lymfadenopatií nebo polyartritickým syndromem postihujícím kolenní klouby [4] a drobné klouby. Riziko infekce parvovirem je vysoké pro osoby s chronickou hemolytickou anémií, sférocytózou nebo jinou hemoglobinopatií. U těchto pacientů může dojít k rozvoji aplastické krize. Parvoviry mohou způsobovat přetrvávající aplastické anémie u pacientů po transplantaci ledvin. Je také popisován vztah k autoimunitním chorobám, jako je revmatická artritida, systémový lupus erythematodes, sklerodermie a dermatomyozitida [3].

Komplikacemi onemocnění může být artritida, myokarditida, hepatitida, hemolyticko-uremický syndrom, pancytopenie, trombocytopenie, neuropatie, encefalopatie, meningitida, syndrom Guil lain-Bar ré, plicní fibróza a jiné. Níže uvedená kazuistika je příkladem parvovirového neuroinfektu v podobě akutní meningoencefalitidy.

Specifická antivirová terapie není k dispozici, v některých případech se ukázalo účinné intravenózní podávání imunoglobulinů pro jejich imunomodulační účinek a schopnost neutralizovat virus [3]. Problematice parvovirových nákaz je v ČR věnována maximální pozornost, surveil lance tohoto onemocnění zastřešuje Národní referenční laboratoř pro zarděnky, spalničky, parotitidu a parvovirus B19.

Parvovirové infekce nejsou do systému hlášení infekčních onemocnění EPIDAT vykazovány jako samostatná diagnóza, ale pod diagnózou B08 – Jiné exantematické virové choroby (tab. 1) [6].

Kazuistika

Žena, 43 let, žij e a pracuje v Istanbulu, jezdí pravidelně na léto k rodičům do Moravskoslezského kraje. Stejně tomu bylo v roce 2017, kdy přijela začátkem července i se synem. Má ráda přírodu a volný čas během těchto návštěv tráví procházkami v lesích, houbařením a cyklistikou. Od příletu do ČR se necítila dobře, trpěla mírnými artralgiemi a myalgiemi, měla lehce zvýšenou teplotu. Cítila bodavou bolest v levém hemikraniu, trpěla nauzeou a lehkým průjmem. Podobné potíže popisoval i její syn. U něj dominovala horečka, zimnice a dysfagie. Byl matkou léčen Augmentinem a postupně se mu ulevilo. 

Od 22. 8. 2017 byly u pacientky artralgie kolenních a zápěstních kloubů intenzivnější, přidala se vyšší teplota. Užívala Ibuprofen, objevil se erytém tváře a dekoltu, užila Dithiaden, erytém ustoupil. Postupně však intenzivně gradovala cefalea a artralgie, přidal se vomitus. Začala sama užívat Azithromycin a Paralen. Dne 26. 8. 2018 vyhledala interní ambulanci. Zde byla diagnóza po vyšetření uzavřena jako suspektní virová infekce faryngu či enterokolitidy s provokací migrény, na které pacientka trpí, podána infuze fyziologického roztoku a Novalginu spolu s MgSO4. V rámci anamnézy byla zjištěna akvirace dvou klíšťat asi týden před návštěvou interní ambulance. Následovalo zlepšení stavu, byla doporučena analgetika a antiemetika a byla odeslána do domácího ošetřování.

Dne 27. 8. 2018, tedy následující den, byla rodinou pro eskalaci potíží s dominancí nauzey a opakovaného zvracení vč. celkové extrémní slabosti, schvácenosti a cefaley přivezena opět do nemocnice na interní ambulanci. Zde byla vyšetřena, byla opět podána ambulantně infuze fyziologického roztoku s analgetikem a antiemetikem. Terapie byla bez uspokojivého efektu a pacientka byla předána s diagnózou akutní gastritidy s vomitem, dehydratací, hypotenzí a hematemézou na interní vyšetření k hospitalizaci. Byla přijata na interní oddělení, v rámci diferenciální diagnostiky zde bylo vysloveno podezření na neuroinfekci a pacientka byla přeložena na neurologické oddělení. Zde byla po vyšetření a vyslovení diagnózy aseptické meningitidy s podezřením na etiologii viru klíšťové encefalitidy aplikována antibiotika, antivirotika a glukokortikoidy a vzhledem ke kolísavému stavu vědomí spojenému s vomitem s nitkami krve byla přeložena na vyšší pracoviště na jednotku intenzivní péče.

Během hospitalizace dominovala v úvodu extrapyrami dová symp tomatologie, přechodně nastala krátce kvalitativní porucha vědomí, tremor víček a aker horních končetin.

Z laboratorního nálezu vyplynula parvovirová etiologie – sérum i likvor Parvovirus B19, DNA polymerázové řetězové reakce pozitivní, sérologie Parvovirus B19, imunoglobulin G a imunoglobulin M rovněž pozitivní. Léčba byla symptomatická s postupným výrazným klinickým efektem. Po zlepšení stavu došlo k překladu na standardní stanici, kde se klinický stav dále plně upravoval. V celkově dobrém klinickém stavu byla pacientka propuštěna po 16 dnech hospitalizace do domácího ošetřování. Byly doporučeny 2– 3 týdny domácího klidového režimu a 3 měsíce bez fyzické zátěže. Dále bylo doporučeno vyhýbat se 6 měsíců přehřátí, slunění, sauně a používat pokrývku hlavy.

Po propuštění z nemocnice pacientka uváděla ještě 14 dní pískání v hlavě, silně ji bolela chodidla do té míry, že to omezovalo chůzi, a byla neustále unavena. V současné době, cca 6 měsíců po onemocnění, se již cítí dobře. Migrény, kterými trpěla v předchorobí, ji v současné době netrápí. Vzhledem k tomu, že v rámci diferenciální diagnózy byla zvažována diagnóza klíšťové meningoencefalitidy, nechala se celá rodina očkovat proti tomuto onemocnění, které by mohlo mít podobný průběh.

Závěr

Cílem tohoto sdělení bylo poukázat na problematiku parvovirových onemocnění, jejich pestrý klinický obraz a pozornost, kterou si zaslouží v rámci diferenciální diagnostiky.

MUDr. Hana Ševčíková
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Hornická poliklinika
Sokolská třída 81
702 00 Ostrava

Literatura
1. Beneš J (ed). Infekční lékařství. 1 vyd. Praha: Galén 2009.
2. Petrovičová A. Protilátky voči parvovírusu B19 v sérach 17– 34 ročných žien. Epidemiol Mikrobio l Imunol 1999; 1:8– 10.
3. Žilinská Z, Chrastina M, Breza J et al. Infekcia parvovírusom B 19 – príčina závažnej anémie po transplantaci obličky. Vnitř Lék 2010;56(7): 774– 778.
4. Havlík J (ed). Infekční nemoci. 2 vyd. Praha: Galén 2002.
5. Šmelhausová M. Možnost ohrožení lidského plodu parvovirosou B19. [online]. Dostupné z: htt p://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/Zpravy_EM/18_2009/2_unor/63_parvo.pdf?highlightWords=%C5%A1melhausov%C3%A1
6. Státní zdravotní ústav. Infekce v ČR – EPIDAT. [online]. Dostupné z:htt p:/ / www.szu.cz/ publikace/ data/ infekce-v-cr.