Jak spolu souvisejí virus chřipky, pneumokoka kolitida způsobená Clostridium difficile? Zamyšlení z každodenní klinické praxe

P. Polák
Oddělení klinické hematologie, FN Brno
Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství LF MU a FN Brno

Souhrn

V práci jsou předložena základní fakta nezbytná pro pochopení vzájemných a často kumulativních rizik mezi onemocněním chřipkou, onemocněními vyvolanými pneumokoky a kolitidou způsobenou Clostridium difficile v důsledku antibiotické léčby. Zvláštní důraz je kladen na problematiku
každodenní praxe – ať již v lékařské ordinaci v první linii nebo v nemocničním zařízení.

Klíčová slova

chřipka – pneumokok – Clostridium diffi cile – prevence – vakcinace

Úvod

Cílem této práce není podrobně rozebírat patofyziologii jednotlivých onemocnění, opakovat notoricky známá fakta ani ucelený a podrobný přehled všech známých skutečností. Důraz je kladen na pochopení zásadních souvislostí významných pro komplexní přístup ke každému jednotlivému pacientovi, a to ať již za hospitalizace nebo v ambulanci specialisty či praktického lékaře. V neposlední řadě se předkládané úvahy bezprostředně dotýkají i každého z nás.

Virus chřipky

Virus chřipky (podrobněji popsaný teprve v r. 1933) je jedním z mála infekčních agens, které s jistou pravidelností dlouhodobě zatěžují celosvětovou populaci, zdravotnický systém a ekonomiku. Banálně znějící frázi, že vnímavost k nákaze je všeobecná a že virus chřipky disponuje velmi vysokou přenosností (attack rate), je třeba vnímat prizmatem možností prevence (nespecifická opatření jsou málo efektivní!). Onemocnění může až u 30– 50 % osob probíhat asymp tomaticky či oligosymp tomaticky, což extrémně usnadňuje šíření v populaci. Hlavní klinické příznaky (febrilie, rýma a neproduktivní kašel) zpravidla odezní během několika dnů, celková slabost a únava mohou přetrvávat až několik týdnů. U novorozenců je dominantním projevem horečnatý septický stav. Naopak u seniorů onemocnění nezřídka probíhá oligosymp tomaticky, často pod obrazem deteriorace vyšších mozkových funkcí (tab. 1). Komplikace se nejčastěji vyskytují v extrémních věkových skupinách – u malých dětí a u seniorů (tab. 2). Po prodělané nákaze je virus šířen sekretem nazofaryngu (u zdravých dospělých přibližně týden, u dětí až dva týdny, u imunokompromitovaných až měsíce), což vytváří příhodné podmínky pro
rozvoj epidemie/ pandemie. Virus chřipky se replikuje v epitelu respiračního traktu – důsledkem je ztráta cilií, vakuolizace a degenerace a nekróza postižených buněk. Obnova takto postiženého epitelu trvá přibližně 3– 4 týdny! V místech poškozeného epitelu dochází k obnažení subepiteliálních adhezních molekul, na které se váží především bakteriální opouzdřená agens (nejčastěji pneumokoky). V tomto období je rovněž doložen tranzientní útlum imunitních funkcí rekonvalescenta, což potencuje riziko rozvoje závažných sekundárních bakteriálních infekcí – a to zvláště u již jinak oslabených jedinců (senioři, pacienti s onkologickým onemocněním, pa cienti s porušenými funkcemi imunitního systému).

Vakcíny proti chřipce se vyznačují účinností 60– 70 % a bezpečností (nejčastější možné postvakcinační komplikace a jejich frekvenci uvádí tab. 3). Stále znovu je zapotřebí i v odborných kruzích zdůrazňovat, že v ČR jsou v posledních letech distribuovány pouze vakcíny neživé, v nichž je virus chemicky usmrcen či dokonce rozštěpen – logicky tedy tyto vakcíny nemohou indukovat (myticky a iracionálně tradované) postvakcinační onemocnění! 

Protichřipková vakcína může být indikována i u gravidních (viz rizika komplikací chřipky v tab. 1), u nichž je rovněž účinná a bezpečná – výhodu představuje i protekce novorozence transplacentárně přenesenými mateřskými postvakcinačními protilátkami [1–4].

Klíčové závěry a doporučení pro praxi 1

• V případě vyhlášení epidemie/ pandemie je již zpravidla příliš pozdě na plná protiepidemická opatření (očkovat včas).
• Rozvoj epidemie/ pandemie není plně předvídatelný; proběhlá epidemie/pandemie nesnižuje riziko časné další epidemie obdobného rozsahu způsobeného jinou mutantou viru (očkovat včas).
• Po aplikaci vakcíny je zapotřebí přibližně 14 dnů, než je dosaženo protektivního titru postvakcinačních protilátek (očkovat včas).
• Očkování je doporučeno plošně prakticky pro celou populaci (s výjimkou kojenců mladších šesti měsíců).
• Očkování je doporučeno odbornými společnostmi i pacientům s onkologickým či autoimunitním onemocněním – imunogenicita vakcíny může však být nižší než u běžné populace.

Streptococcus pneumoniae

Pneumokok (Streptococcus pneumoniae) je ubikviterně se vyskytující grampozitivní bakterie opatřená polysacharidovým pouzdrem. Pouzdro pneumokoků usnadňuje adhezi (např. na již poškozený epitel – viz výše) a účinně brání fagocytóze a aktivaci nespecifických složek imunitního systému. V současnosti je známo více než 90 různých sérotypů pneumokoků, jež obvykle nevyvolávají zkříženou imunitní reakci (u jedince po prodělaném pneumokokovém onemocnění může dojít k novému onemocnění při nákaze jiným sérotypem pneumokoků!). Obdobně jako u chřipky se závažné pneumokokové infekce vyskytují nejvíce u dětí mladších pěti let (v důsledku omezené schopnosti reagovat na polysacharidové antigeny) a u seniorů starších 65 let (v důsledku imunosenescence). Z klinického hlediska rozlišujeme mezi onemocněním neinvazivním (otitidy, sinusitidy, pneumonie) a invazivním (pneumonie s bakteriemií, sepse, meningitida). Pro každodenní klinickou praxi je nutné si uvědomit, že výskyt invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) je v ČR dlouhodobě 4– 6krát častější než obávané invazivní meningokokové onemocnění (IMO)! Přitom klinický průběh IPO může být prakticky nerozlišitelný od IMO, vč. fulminantně probíhající bakteriemie s fatálním vyústěním – reakce makroorganizmu na opouzdřené patogeny nerozlišuje mezi učebnicovou klasifikací „grampozitivní pneumokok“ a „gramnegativní meningokok“! Rizikové skupiny populace pro rozvoj IPO uvádí tab. 4 [5,6].

V současnosti jsou k dispozici dva typy vakcín proti pneumokokům

Vakcína konjugovaná

Odštěpené antigeny polysacharidového pouzdra jsou kovalentně navázány na bílkovinný nosič, čímž vzniká obrovská molekula indukující současnou reakci T i B lymfocytů. Výsledkem je dlouhodobá imunitní paměť. K dispozici je nyní vakcína obsahující antigeny celkem 13 sérotypů pneumokoků; rozšíření spektra pokrytých sérotypů je předmětem dalšího vývoje.

Vakcína polysacharidová
Je tvořená prakticky jen odštěpenými polysacharidovými antigeny pouzdra pneumokoků (v porovnání s konjugovanou vakcínou molekula výrazně menší, indukující pouze paměťovou B lymfocytární odpověď, která není dlouhodobá). K dispozici je nyní vakcína obsahující 23 antigenů pneumokoků.
Vakcíny jsou konstituovány k pokrytí těch sérotypů pneumokoků, které naprosto nejčastěji působí onemocnění. 
Opět nutno zdůraznit, že ani jeden typ používaných vakcín neobsahuje viabilní pneumokoky schopné vyvolat postvakcinační onemocnění! Výskyt febrilních křečí ani syndromu náhlého úmrtí kojence nebyl v různých studiích častější než v neočkované populaci.

Z různých epidemiologických studií je potvrzeno několik zásadních skutečností:

1. vakcinace proti pneumokokům je bezpečná a především konjugované vakcíny mají dokumentovánu výbornou a dlouhodobou účinnost a protektivitu;
2. při plošné vakcinaci je pozorován radikální pokles výskytu neinvazivních pneumokokových onemocnění i IPO ve všech věkových kategoriích;
3. při plošné vakcinaci je pozorován výrazný pokles spotřeby antibiotik a výrazný pokles výskytu izolátů pneumokoků rezistentních k antibiotikům [3].

Klíčové závěry a doporučení pro praxi 2

• Lékař, který se jednou setkal s IPO/ IMO, očkuje.
• Pro adekvátní a dlouhodobou ochranu je zapotřebí očkovat všechny rizikové skupiny populace nejdříve konjugovanou vakcínou dle platných očkovacích schémat.
• Očkování je doporučeno odbornými společnostmi i pacientům s onkologickým či autoimunitním onemocněním – imunogenicita vakcíny však může být nižší než u běžné populace [7,8].
• V ideálním případě zahájit očkování několik týdnů před splenektomií nebo před zahájením onkologické či imunosupresivní léčby.
• Pneumokoky (i meningokoky) mohou být fyziologickou součástí mikrobiálního ekosystému horních cest dýchacích a jejich průkaz ve stěru ze sliznic nepředstavuje paušální indikaci k antibio tické léčbě (hrozila by indukce rezistence k antibiotikům).
• Při fulminantní sepsi (kdy klinicky nelze rozlišit mezi IPO a IMO) je dle nových doporučení antibiotická profylaxe indikována pouze osobám, jež daného pacienta buď intubovaly, nebo mu poskytovaly dýchání z úst do úst. Lékem volby u dospělých je ciprofloxacin 500 mg jednorázově (betalaktamová antibio tika neproniknou z krevního oběhu až na povrch sliznic).

Jak s tím vším souvisí kolitida způsobená
Clostridium diffi cile?

Kolitida způsobená bakterií Clostridium difficile představuje v posledních 10 letech stále významnější zdravotnický i společenský problém. Onemocnění je výrazně častější u seniorů (vyskytuje se však stále více i u dětí a mladých dospělých!), u osob opakovaně nebo dlouhodobě hospitalizovaných a u osob léčených antibiotiky. Stručně řečeno je jedním ze základních patofyziologických mechanizmů tohoto onemocnění antibiotiky indukovaná dysmikrobie – vzniká již po prvních dávkách antibiotik a může se upravovat několik týdnů. Během života se vlivy působící dysmikrobii kumulují a potencují – např. opakovaná antibiotická léčba. Klinická manifestace je individuální od forem mírných (mírná enterokolitida), středně závažných (enterokolitida případně se známkami slizničního krvácení, bolesti břicha, subfebrilie) až po fulminantně probíhající kolitidu s rozvojem paralýzy celého tlustého střeva, sepsí a vysokou letalitou (toxické megakolon). Pro pacienty je kritické až vitálně významné, že jakmile jednou toto onemocnění prodělají, jsou již k němu doživotně disponováni, a to i když byli řádně vyléčeni – jakákoli další antibiotická léčba může indukovat závažnou kolitidu se všemi dalšími aspekty [9].

Klíčové závěry a doporučení pro praxi 3

• Kolitida způsobená Clostridium difficile je nejčastěji vyvolána léčbou antibiotiky – jedná se tedy o preventabilní onemocnění.
• Onemocnění klostridiovou kolitidou ovlivňuje pac ienta na celý zbytek jeho života.

Kruh se uzavírá…

V kontextu s výše uvedeným je tedy nasnadě, že vakcinace nejenže snižuje riziko rozvoje chřipky a sekundárních bakteriálních komplikací, současně je jejím dalším a dosud často opomíjeným důsledkem radikálně nižší indikace antibiotické léčby v terénu i v nemocničním zařízení. Nižší spotřeba antibiotik znamená pokles výskytu rezistentních izolátů bakterií a pokles prevalence kolitidy způsobené Clostridium difficile.

Závěr

Na základě dynamiky epidemiologických a demografických ukazatelů lze postulovat, že konsekventní prevence infekčních nemocí vše obecně musí být i počátkem 21. století stěžejním pilířem komplexní péče o zdraví jednotlivce i populace. Proto by se bezpodmínečně každý lékař měl učit preventivní opatření používat a doporučovat. Je nezbytné si při setkání s každým pacientem (ambulantně i za hospitalizace) klást otázku, zda je možno v dlouhodobém horizontu přispět ke zdravotní kondici daného jedince. Tato péče totiž smysl má. 

Literatura
1. Beneš J et al (eds). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009.
2. World Health Organization. Influenza [online]. Available from: http:/ / who.int/topics/ infl uenza/ en/ .
3. Plotkin SA (ed.). Vaccines. 3rd ed. London: Elsevier 2013.
4. Národní imunizační komise. Doporučený postup pro očkování proti sezónní chřipce. Verze 2014 [online]. Dostupné z: http:/ / www.mzcr.cz/ Verejne/ dokumenty/ doporuceny-postup-pro-ockovani-proti-sezonni-chripce_9626_2073_5.html.
5. Kozáková J et al. Invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v roce 2014. Výroční zpráva o výskytu invazivních pneumokokových onemocnění v ČR. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2015; 24(3): 96– 101.
6. Bonten JM, Huijts SM, Bolkenbaas M et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372(12): 1114– 1125.
7. Pavelka P, Vencovský J. Stanovisko České revmatologické společnosti k očkování dospělých pacientů s autoimunitním revmatickým onemocněním k prevenci onemocnění způsobených Streptococcus pneumoniae (pneumokokem) [online]. Dostupné z: www.revmatologicka-spolecnost.cz/ doporucene postupy-crs.
8. Vyzula R et al (eds). Modrá kniha České onkologické společnosti. Brno: Masarykův onkologický ústav 2015.
9. Polák P, Husa P, Freibergerová M. Kolitida způsobená Clostridium diffi cile, její příčiny a aktuální možnosti léčby v širších souvislostech. Interní Med 2014; 16(6): 241– 243.

MUDr. Pavel Polák, Ph.D.
Oddělení klinické hematologie, FN Brno
Jihlavská 20, 625 00 Brno