Chřipka – závažné onemocnění i v 21. století

I. Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 1

Souhrn

Chřipka je vysoce nakažlivé onemocnění, které je příčinou významné morbidity a mortality. Vyskytuje se celosvětově v chladnějších měsících, epidemie zpravidla postihuje 10 – 15 % obyvatel. Šíří se zpravidla explozivně v epidemiích a čas od času i v globálních pandemiích. Nejvyšší výskyt chřipky je zjišťován u dětí a mladých dospělých, nejvíce úmrtí bývá u seniorů. Nejúčinnější prevencí tohoto onemocnění je každoroční očkování, které pomáhá snižovat počty nemocných i zemřelých v důsledku chřipky a snižuje počet závažných komplikací.

Klíčová slova

epidemie – pandemie – Orthomyxoviridae – viry chřipky A, B, C – vakcinace – trivalentní a tetravalentní vakcína

Historie onemocnění a vývoj vakcín proti chřipce

Chřipkové pandemie a epidemie se vyskytovaly po tisíciletí, první zmínky o pravděpodobných epidemiích pochází z 12. století, o pandemiích ze 16. století. Název nemoci influenza se používal na území Itálie již ve středověku, aniž se vědělo, jaký původce stojí za tímto hromadně se vyskytujícím onemocněním. V roce 1173 proběhla v Německu, Itálii i u nás první velká, historicky zaznamenaná epidemie chřipky. Virus chřipky A byl objeven v roce 1933, virus chřipky B v roce 1939 a virus C v roce 1950 [1].
Za poslední století proběhly po celém světě 4 pandemie chřipek, a to v roce 1918, 1957, 1968 a 2009. Podle místa původu byly pojmenovány jako španělská, asijská, hongkongská a mexická. Španělská chřipka byla způsobena antigenním podtypem H1N1, asij ská H2N2 a hongkongská H3N2. V roce 2009 – 2010 proběhla další pandemie (často označovaná jako prasečí chřipka) způsobená antigenním podtypem A H1N1. V této pandemii bylo evidováno jen v USA 50 milionů nemocných a 10 000 zemřelých [1].
Identifikace chřipkového viru jako příčiny sezónních epidemií a pandemií vedla k vývoji a testování vakcín proti chřipce. Ve 30. a 40. letech 20. století byly vakcíny používány nejprve u vojáků a v roce 1960 bylo doporučeno použití vakcíny i u ostatní populace, u které se předpokládalo vysoké riziko chřipkových komplikací. V roce 2003 byla schválena první živá atenuovaná vakcína proti chřipce. U nás dosud používané vakcíny jsou však neživé.

Etiologické agens

Chřipkové viry A, B, C patří do čeledi Orthomyxoviridae. Typ A způsobuje epidemie a pandemie nejčastěji, typ B vyvolává pandemie vzácněji, způsobuje spíše lokální epidemie. Typ C nevyvolává epidemie, způsobuje většinou jen lehké infekce horních cest dýchacích, nejčastěji u dětí. Na povrchu virové částice se nacházejí dva glykoproteiny, hemaglutinin a neuraminidáza, které jsou velmi proměnlivé. Dodnes bylo identifikováno 16 různých typů hemaglutininů viru chřipky A (H1– H16) a 9 různých typů neuraminidáz (N1– N9). Většina z nich způsobuje onemocnění u zvířat. 
U chřipkových virů, které se šíří v lidské populaci, byly dosud zjištěny 3 hemaglutiny (H1, H2, H3) a 2 neuraminidázy (N1, N2).
Virus chřipky A je schopen infikovat kromě člověka i další živočišné druhy, proto má největší pandemický potenciál. Řada subtypů viru chřipky A má rezervoár v populaci drůbeže a migrujícího ptactva [1].

Epidemiologie a patogeneze chřipky

Chřipka se objevuje v chladných měsících roku nejčastěji od října do května na severní polokouli, od dubna do září na jižní polokouli. Postihuje však i rovníkové oblasti, a to s méně výraznou sezonalitou. Nejvyšší výskyt onemocnění chřipkou je zpravidla zjišťován u dětí, mladistvých a mladých dospělých, nejvyšší úmrtnost v souvislosti s onemocněním chřipkou bývá mezi seniory.
K infekci a replikaci chřipkových virů dochází v epiteliálních buňkách dýchacích cest. Po vniknutí viru do buněk respiračního traktu se virus ihned replikuje a v průběhu několika málo hodin vzniká velké množství nových infekčních virových částic, které jsou uvolňovány do dýchacích cest.

Zdroj nákazy a přenos

Zdrojem nákazy je především člověk infikovaný virem chřipky, výjimečně někteří živočichové (vepři, ptáci). Nákaza se šíří kapénkami především při kašli a kýchání zejména v přelidněných nevětraných prostorách, nepřímo předměty kontaminovanými chřipkovým virem, možný je i přenos kontaminovanýma rukama. Virus chřipky přežívá při pokojové teplotě až několik dní, v prachu až 14 dní. Člověk je infekční od konce inkubační doby a po začátku příznaků asi 3– 5 dní, děti 7– 10 dní.
Inkubační doba chřipky je velmi krátká, nejčastěji 2 dny, může se pohybovat od 1 do 4 dní. Infekční dávka je malá, což usnadňuje šíření chřipky.

Klinický obraz

Onemocnění začíná náhle z plného zdraví, projevuje se zimnicí, vysokou horečkou až 39 °C, bolestí hlavy, svalů a kloubů, neproduktivním kašlem, škrábáním v krku, pálením za sternem. Nemocný je vyčerpaný, schvácený. U dětí se často objevuje bolest břicha, zvracení a průjem.
Nekomplikované onemocnění většinou odezní do týdne, slabost, kašel a únava mohou přetrvávat více než 2 týdny, zvláště u starších osob [2,3].
Nebezpečnost chřipky je v komplikacích, které mohou být primární, vyvolané virem chřipky, či sekundární, vyvolané druhotnou infekcí. Mezi primární komplikace patří chřipková pneumonie, myokarditida, perikarditida, myozitida či encefalitida. Tyto komplikace bývají příčinou úmrtí mladých nemocných, naštěstí se vyskytují poměrně vzácně.
Mnohem častější jsou sekundární bakteriální komplikace vznikající v důsledku rozsáhlé destrukce epitelu dýchacích cest způsobené virem chřipky. Tím je otevřená cesta pro bakteriální infekci (Staphylococus aureus, Streptococcus pneumoniae).
K nejčastějším sekundárním komplikacím chřipky patří pneumonie, bronchitida, otitis media, laryngotracheobronchitida, aseptická meningitida. Tyto komplikace často postihují starší nemocné.

Diagnostika

K dispozici je řada různých laboratorních testů.
Některé detekují přítomnost virových antigenů, nukleové kyseliny viru, infikované buňky nebo infekční částice viru v respiračních sekretech. Materiál pro izolaci a průkaz viru se odebírá co nejdříve, nejlépe do 3 dní od začátku onemocnění [2].

Terapie

Léčba chřipky je u většiny nemocných symptomatická. Nemocný by měl zůstat v klidu na lůžku nejméně po dobu horeček, po jejich odeznění vynechat ještě několik dní fyzickou zátěž. Dle potřeby se podávají antipyretika, analgetika, antitusika a vitaminy. Léčba antivirotiky se používá především u osob, u kterých se předpokládá komplikovaný průběh chřipky, léčba má být zahájena do 48 hod od prvních příznaků.

Prevence

V prevenci chřipky mají význam nespecifická opatření jako větrání, otužování, vitaminy a dostatek spánku. V době chřipkové epidemie je vhodné se vyhýbat velkým shromážděním osob (kina, divadla, MHD, kostely apod.). Velmi důležitá je i pečlivá hygiena rukou. K represivním opatřením patří izolace nemocného a zákazy návštěv v nemocnicích. ČR má po poslední pandemii vypracován podrobný pandemický plán.
Nejúčinnější prevencí chřipky je očkování. Je nezbytné chránit rizikové skupiny osob (tab. 1), ale i zdravé osoby, pro které chřipka znamená i ekonomické ztráty způsobené pracovní neschopností. V současné době se používá k očkování proti chřipce inaktivovaná štěpená trivalentní nebo tetravalentní vakcína vyrobená z inaktivovaných částic nebo inaktivovaná subjednotková vakcína obsahující pouze zevní antigeny hemaglutinin a neuraminidázu bez vnitřních antigenů viru.
Trivalentní vakcína obsahuje antigeny 3 kmenů virů chřipky – 2 subtypy chřipky A a 1 subtyp chřipky B. Tetravalentní vakcína obsahuje antigeny 4 kmenů virů chřipky – 2 subtypy chřipky A a 2 subtypy chřipky B.

Srovnání složení tetravalentní vakcíny pro chřipkovou sezónu 2018/ 2019 a pro sezónu 2019/ 2020 [4,5]

Složení chřipkové vakcíny pro sezonu 2018/ 2019
A/ Michigan/ 45/ 2015 (H1N1) pdm09
A/ Singapore/ INFIMH-16-0019/ 2016 (H3N2)
B/ Colorado/ 06/ 2017 – varianta kmene (B/ Maryland)
B/ Phuket/ 3073/ 2013 – varianta kmene (B/ Phuket)

Složení chřipkové vakcíny pro aktuální sezonu 2019/ 2020
A/ Brisbane/ 02/ 2018(H1N1) pdm09
A/ Kansas/ 14/ 2017(H3N2)
B/ Colorado/ 06/ 2017 – varianta kmene (B/ Victoria)
B/ Phuket/ 3073/ 2013 – varianta kmene (B/ Yamaga)

Vakcíny se podávají intramuskulárně. Ideálním termínem pro očkování je období před začátkem chřipkové sezóny – u nás říjen a listopad.
Úhrada očkování proti chřipce se řídí platnou legislativou (zákona č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů).

Charakteristika proběhlé chřipkové sezóny 2018/ 2019 [6]

V této chřipkové sezóně šlo o mírnější epidemii.
1. Dominantním chřipkovým virem byl subtyp A/ H1N1. Antigenní analýza ukázala výraznou příbuznost s vakcinálním kmenem A/ Michigan 42/ 2015.
2. Subtyp A/ H3N2 cirkuloval ve výraznější míře.
3. Antigenně byla naprostá většina izolátů příbuzná s vakcinálními prototypy.
4. Cirkulace chřipky B byla minimální.
5. Bylo zaznamenáno výrazně více nechřipkových respiračních virů, především respiračního syncytiálního viru (RSV).
6. Z 625 těžkých případů chřipky vyžadujících intenzivní péči bylo zaznamenáno 195 úmrtí především u osob starších 60 let.

Závěr

Každý rok onemocní chřipkou celosvětově asi 1 miliarda lidí, 3– 5 milionů osob má těžký průběh onemocnění s komplikacemi, 290– 650 tisíc lidí ročně umírá v souvislosti s onemocněním chřipkou [5].
Proočkovanost proti chřipce je v ČR velmi nízká, pohybuje se na úrovni 5– 8 %. Přitom očkování je velmi účinnou prevencí tohoto onemocnění, snižuje počty nemocných, potřebu hospitalizace pro pneumonii a chřipku o 30 – 70 % a riziko úmrtí v souvislosti s chřipkou až o 80 %.

Literatura
1. Beneš J (ed.). Infekční lékařství. Praha: Galen 2009: 105– 110.
2. Göpfertová D, Pazdiora P et al. 100 Infekcí (epidemiologie pro praxi). Praha: Triton 2015: 92– 96.
3. Brunett e GW, Kozarsky PE (eds). CDC Yel low book 2018: Helth information for International Travel. New York: Oxford University 2017: 206– 214.
4. World Health Organization. WHO recommendations on the composition of infl uenza virus vaccines. [online]. Available from: https://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/en/.
5. World Health Organization. Global Influenza Strategy 2019– 2030. [online]. Available from: https://ww.who.int/ infl uenza/ global_infl uenza_strategy_2019_2030/ en/ .
6. Havlíčková M, Kynčl J, Jiřincová H et al. Zpráva za chřipkovou sezonu 2018/ 2019. SZÚ 2019. [online]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/zpravaza-chripkovou-sezonu-2018-2019.
7. Plotkin S, Orenstein W, Offi t P et al. Plotkin’s vaccines. 7th ed. Elsevier 2017: 459.

MUDr. Ilona Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny
Avenier
Revoluční 765/ 19
110 00 Praha 1