Břišní tyfus a možnosti jeho prevence
I. Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier, Praha 1
Souhrn
Břišní tyfus je život ohrožující infekční onemocnění vyskytující se především v méně vyspělých zemích jižní a jihovýchodní Asie a Afriky. Nejvíce jsou ohroženi cestovatelé dlouhodobě pobývající v zemích s nízkým hygienickým standardem, baťůžkáři cestující do rizikových a především venkovských oblastí, stravující se na ulicích s místními obyvateli nebo stravující se v jejich rodinách. Prevence spočívá v dodržování základních stravovacích a hygienických pravidel během cestování a v očkování.
Klíčová slova
břišní tyfus – přenos – klinické příznaky – dia gnostika – léčba – prevence – vakcinace
Etiologické agens
Salmonella enterica subspecies I serovar typhi přežívá ve střevním traktu člověka. Její antigenní struktura je d, 9, 12 a Vi. Bakterie je adaptována výlučně na lidský organizmus a v přírodě neexistuje žádný jiný hostitel [1].
Způsob přenosu
Přenos infekce je fekálně-orální, prostřednictvím kontaminované vody a potravin, přenos přímým kontaktem je výjimečný. Zdrojem infekce může být pouze nemocný člověk nebo bacilonosič.
Výskyt
Nejvyšší výskyt je v zemích s nízkým hygienickým standardem, zejména jižní a jihovýchodní Asie. V současné době je nejvyšší riziko nákazy v Indii, na Srí Lance, v Nepálu, Pákistánu, Bangladéši a dalších zemích jihovýchodní Asie. Některé země v Africe patří také k oblastem se zvýšeným rizikem (obr. 1). Ročně se odhaduje, že na světě onemocní asi 26 milionů lidí a přibližně 215 000 lidí nemoci podlehne. Ve skutečnosti může být počet mnohem vyšší, protože v rizikových oblastech nemusí být všechna onemocnění diagnostikována a evidována [2]. 
Klinické příznaky
Inkubační doba onemocnění je 5–24 dní. Prvním příznakem většinou bývá postupně během týdne schodovitě se zvyšující horečka a trvalé bolesti hlavy, nechutenství a nauzea. Mohou být přítomny i další nespecifické příznaky jako kašel, bolest v krku, slabost, myalgie. V případě, že nemoc není léčena, může ve 2. a 3. týdnu dosáhnout teplota 39–41 °C, horečka je setrvalá, pacient je obluzený. Často bývá zjištěna hepatosplenomegalie. Průjem nepatří k běžným příznakům akutního onemocnění. Asi u třetiny nemocných se na kůži břicha objevuje makulopapulózní vyrážka, tzv. tyfová rozeola. V krevním obraze bývá leukopenie s relativní lymfocytózou, eozinopenie, anémie a trombocytopenie. K nejčastějším komplikacím onemocnění patří krvácení do střeva a perforace střeva. Ve 4. týdnu horečka schodovitě klesá, nemocnému se navrací vědomí a chuť k jídlu [3].
Vylučování mikroba stolicí může přetrvávat v neléčených případech dlouhodobě. Ve více než 90 % případů je nosičství tyfu spojeno s chronickou cholecystitidou. Po prodělaném onemocnění přetrvává celoživotní imunita.
Diagnostika
K verifi kaci nemoci je při klinickém podezření vhodná zvláště v 1. týdnu onemocnění hemokultivace, od 2. týdne kultivace ze stolice a od 3. týdne bývá pozitivní serologické vyšetření – Widalova reakce, její výsledek však nebývá vždy spolehlivý [3].
Léčba
K léčbě se používají fl uorochinolony nebo cefalosporiny 3. generace.
Prevence
Voda a jídlo
Základní prevencí je pití výlučně balené vody (pokud možno okysličené s bublinkami), bez ledu. Za bezpečnější lze považovat dostatečně tepelně opracované potraviny, vlastnoručně oloupané ovoce.
Velmi důležitá je dostatečně častá, pečlivá hygiena rukou s použitím dezinfekčních gelů.
Očkování
Očkování je především doporučeno cestovatelům, kteří dlouhodobě pobývají v zemích s nízkým hygienickým standardem, cestují do endemických oblastí, pro cestovatele baťůžkáře, kteří se stravují mimo kvalitní restaurace.
Účinnost očkování proti břišnímu tyfu se mění v závislosti na věku, stavu imunitního systému očkované osoby a počtu i frekvenci v minulosti aplikovaných dávek.
K očkování lze použít tyto očkovací látky:
Typhim Vi
Polysacharidová vakcína Typhim Vi je určena pro dospělé osoby a děti od 2 let věku. Aplikuje se 1 dávka 0,5 ml intramuskulárně do deltového svalu. Protekce je na 3 roky. Po uplynutí 3 let lze aplikovat opět 1 dávku vakcíny před další cestou do rizikové oblasti. Očkovaný je chráněn cca po 2 týdnech od aplikace vakcíny.
Vakcínu lze podat i v době kojení. Nežádoucí účinky po očkování jsou obvykle mírné a krátkodobé. Nejčastěji se může objevit přechodná bolest, zatvrdnutí a zarudnutí v místě vpichu, zvýšená teplota, bolest hlavy a nauzea, které ustoupí i bez léčby. Vakcínu je možné podat i s jinými neživými a živými vakcínami do odlišných míst vpichu [4].
Vivotif
Novou možností v prevenci břišního tyfu je orální živá oslabená vakcína Vivotif. Tato vakcína se podává ve 3 dávkách: 1., 3. a 5. den se požije 1 tobolka. Ochrana je zhruba za 7 dní po požití poslední tobolky. Tobolky se uchovávají v chladničce při teplotě 2–8 °C, polykají se celé nalačno a zapíjí se studenou nebo vlažnou vodou, alespoň 1 hod před dalším jídlem. Vakcinaci je třeba odložit alespoň 3 dny před antibiotickou léčbou a po ní nebo po antibakteriální léčbě sulfonamidy.
Pokud je nutná profylaxe malárie, je třeba mezi poslední dávkou přípravku Vivotif a zahájením profylaxe malárie ponechat interval 3 dny.
Přípravek Vivotif je možné podávat současně s vakcínou proti žluté zimnici, choleře a se všemi neživými vakcínami. Vakcína se nemá podávat v době kojení.
Možné nežádoucí účinky po vakcinaci jsou nejčastěji bolest břicha, nauzea, bolest hlavy, zvýšená teplota, průjem a zvracení, u většiny příjemců vakcíny se však nevyskytují žádné reakce [4].
Vakcína je určena pro dospělé osoby a děti od 3 let věku. Protekce je na 3 roky. Po uplynutí 3 let lze aplikovat opět 3 dávky vakcíny před další cestou do rizikové oblasti: 1., 3. a 5. den se požije 1 tobolka.
Typbar TCV
Konjugovaná vakcína Typbar TCV je určena pro děti od 6 měsíců věku v nejrizikovějších oblastech. Používá se zatím v Indii a Nepálu, v EU dostupná není.
Závěr
Vzhledem k tomu, že v posledních letech dochází k obrovskému nárůstu cestování do zemí s nízkou úrovní hygieny, je potřeba cestovatele důkladně poučit o možných rizicích onemocnění a jejich prevenci, vč. možné nákazy břišním tyfem. Pokud se vyskytnou výše uvedené příznaky v mírnější formě, je třeba mít na paměti, že v rizikových oblastech hrozí cestovatelům i onemocnění paratyfem, proti němu ale stávající u nás dostupné očkovací látky nechrání.
Vakcinace proti virovým hepatitidám a břišnímu tyfu je absolutním základem pro všechny cestovatele do méně vyspělých oblastí světa. Chrání nejen samotnou očkovanou osobu ale vzhledem k možnému dlouhodobému bezpříznakovému nosičství i její okolí. Neočkovaný cestovatel představuje po návratu do své země možné riziko vzniku epidemie importované nákazy, zejména pro své nejbližší kontakty, jejichž počet může být řádově v desítkách až stovkách osob.
Literatura
1. Chlíbek R (ed). Očkování dospělých. Praha: Mladá Fronta 2018:367–368.
2. Centres for Disease Control and Prevention. CDC Yellow book 2018: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press 2017: 342–345.
3. Beneš J (ed). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009: 254–256.
4. Státní ústav pro kontrolu léčiv. [online]. Dostupné z: http:// www.sukl.cz/ modules/ medication/ search.php.
MUDr. Ilona Kochová
Centrum Očkování a cestovní medicíny Avenier
Revoluční 19, Praha 1